Questionário Médico do trabalhador

 

Questionário  Médico do trabalhador

Identificação

Empresa:____________________________________________________________________

Nome do trabalhador:___________________________________________________________

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Data Nas.  ____/____/_____ Qual a sua idade?_______ Identidade : ______________________ Natural  de: ______________________________ peso?_____________ Altura? ____________

Est. Civil  (solteiro)(casado)(viúvo)(outros).  COR: Branco/Moreno/Pardo/Negro    SEXO: Feminino /Masculino                          

ENDEREÇO: ­­­­­­­­­­­­­__________________________________________________________________

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identificação profissional

função: _____________________________________________________________________

Há quanto tempo exerce a profissão?________________________________________________         

Você trabalha em mais de uma empresa? (sim)   (não)

Na mesma profissão? (sim) (não)  Qual? _____________________________________________

Qual( is) a(s) profissão (oes) que exercia (M) anteriormente:______________________________ ___________________________________________________________________________

como se apresenta o meio ambiente do seu trabalho ?

1- Qualidade do ar:  (ruim) (regular) ( boa)

2- Qualidade da água:  (ruim) (regular) (boa)

3- ruídos: (nenhum)  (baixo)  (médio)  (alto)

4- odores: (ruim)  (regular)  (boa) 

5- algum  cheiro forte? (sim)  (não)    qual? ___________________________________________

6- tem contato com  substancias toxicas? (sim)  (não)  quais? ______________________________

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7- local de trabalho:     no (alto / baixo/  normal) ;         no (mar / terra/ ar) ;        (em pe / sentado);              

                                                  em  (alta temperatura/ baixa temperatura/ normal)

Você faz exames periódicos? (Sim)   (Não)

Você faz algum tratamento medico? (Sim) (Não) Qual?___________________________________

Alergista – cardiologista- neurologista- endocrinologista – progtologista - nefrologista- ginecologista – outros.

 

Já teve algum acidente de trabalho?   Sim não Qual? __________________________________

 

Usa algum medicamento? Sim Não - Qual?____________________________________________

 

Declaro que as informações acima são verdadeiras e de minha responsabilidade.  Data: ______________________________________. Assinatura:

 

 

 QUESTIONÁRIO MÉDICO PREENCHIDO PELO CANDIDATO - ASSINALAR COM UM “X”

Escova os dentes?  Sim         não        às vezes	Usa fio dental?    Sim         não        às vezes
Dor de dentes?      Sim         não        às vezes	Sensibilidade   Sim     não      às vezes
Qual pasta de dente viu usa?     malvatricim      oral B     Colgate (total 12) (sensitive) (prevent) (multiação)     Outras      Qual?__________________________________________________
Gengivas sangram?  Sim não às vezes Quando usa o fio?                    Quando escova?
Tem ou já teve problemas com Extrações dentarias?  Sim     não Qual?
Usa ou já usou Aparelho Ortodôntico?              Sim       não             uso
Usa Medicamento? Sim  Não  Qual?
Roe unha?  sim    não     às vezes		Morde Objetos? sim    não    às vezes
Apoia a cabeça com as mãos?                             sim      não      às vezes não sei      Direito -   esquerdo
Morde os lábios?  ?                             sim      não      às vezes    não sei              Inferior ou   Superior
Estalo ao abrir ou ao fechar a boca?       sim         não        às vezes            não sei
Resfriados constantes?  sim     não      às vezes		Rouquidão? Sim     não    às vezes
Dor de garganta?           sim      não      às vezes		Escarro com sangue? sim     não    às vezes
Inchaço nas pernas?      sim      não       às vezes		dores nas pernas? sim    não     às vezes
Cansaço fácil ?              sim       não      às vezes		Falta de ar ?       sim    não     ás vezes
Batedeira ou peso no peito ?                    Sim         não        às vezes            não sei
Pressão alta ?  sim   não   às vezes   não sei           Qual é a sua pressão geralmente?_______________
Algum Problema de Coração?  sim    não    às vezes     não sei     Qual?
Sujeito a febres ?                                   sim         não        às vezes            não sei
Suas vacinas estão em dia?    (Sim) (Não)            gripe- hepatite-B  tétano – dupla –  tríplice -   febre amarela
Doença nos olhos ?    sim     não    não sei		Doença nos ouvidos ? sim     não    não sei
Doença no nariz ?     sim     não    às vezes		Doença de pele ?       sim     não    não sei
Portador de varicocele ?   sim   não    não sei		Dorme bem ? sim   não   às vezes
Pratica  atividade física?     Sim      não         às vezes       Quantas vezes por semana?
Tem ou já teve Alergia?                       sim         não        às vezes            não sei A que?
Dores na coluna vertebral?  Sim    não    às vezes			Portador de hérnias?    Sim    não     não sei
Desmaios?   Sim         não        às vezes				Crises nervosas?    Sim     não    às vezes
Tonturas? Sim    não   às vezes				Tem Febre Reumática? Sim    não   já teve
Já fez alguma cirurgia?  sim     não     qual?
Já esteve internado?                  Sim         não        por quê?
Tem algum defeito físico?          Sim         não        Qual?
Tem Diabetes?                            Sim         não         sei
Declaro que as informações acima são verdadeiras e de minha responsabilidade. Data: ___________________. Rubrica:
Portador de varizes?                               Sim         não         sei
Seus Ferimentos demoram a Cicatrizar?   Sim         não        às vezes            não sei
Tem ou já teve Problemas Sanguíneos (hemorragia)? Sim não às vezes  Qual?
Tem ou já teve anemia?                           sim         não        às vezes            não sei
Tem ou já teve Problemas no Fígado?      Sim         não        às vezes            não sei
Hepatite?     sim   não    às vezes   não sei                  tipo:         A     B    C      D
Tem ou já teve Doença Sexualmente Transmissível? sim         não        às vezes            não sei Qual?
Já teve Alguma Doença Infantil?  Sim  não   não sei             Sarampo   Catapora    Caxumba    Rubéola
Já tomou antibiótico?                     sim         não        não sei       Quantas vezes?  Algum Problema?
Já usou Anestésico ?   Sim   não    não sei     Quantas vezes?               Algum Problema?
Tem ou já teve problemas Neurológicos?         sim         não        às vezes            não sei
Faz ou Já Fez Transfusão Sanguínea?              sim         não        não sei
Tem ou Já teve Problema Renal?   sim    não    às vezes    Qual ?
Tem ou Já teve Câncer?     sim    não         não sei  Qual?
Tem ou já teve Problemas Estomacais?     sim    não    às vezes   não sei   Qual ?
Tem ou já teve Artrite?                            sim         não               não sei
Reumatismo                                               sim         não               não sei
Usa ou já usou Hormônio?                         sim         não        as vezes            não sei
Tem ou já teve Tuberculose?                    sim         não               não sei
Tem ou já teve Problemas Respiratórios? sim         não        às vezes            não sei Qual?  Pneumonia, asma, sinusite, bronquite,   renite
Esgotamento nervoso                               sim         não        às vezes            não sei
Traumatismo anterior?  sim         não      qual?

 

Fuma?  sim       não        as vezes      Parou a quanto tempo?  _______________________________

 

Bebe?  sim       não        as vezes     só no final de semana     raramente      parou a :______________  

                 

HISTÓRIA FAMILIAR    ( pai- mãe- avô –avó – tios )

 

Tuberculose  - ( sim ) (não) Quem?_______________   Diabete  - ( sim ) (não) Quem?___________                             pressão alta -  ( sim ) (não) Quem?_______________    câncer - - ( sim ) (não) Quem?  __________         asma ou alergias  - ( sim ) (não) Quem?________________ outras - quais ? __________________

                                                     

HISTÓRIA GINECOLÓGICA

última menstruação em __/__/__ 

 

Declaro que as informações acima são verdadeiras e  de minha responsabilidade.

Data: ________________. Assinatura  _______________________