Questionário de Risco para o Trabalhador

 

Questionário de Risco para o Trabalhador

Identificação

Empresa:_______________________________________________________________

Nome do trabalhador:_____________________________________________________

______________________ Identidade: _______________ Data Nas. ____/____/_____

                                                      Identificação profissional

Função: _______________________________________________________________

6- tem contato com substancias tóxicas? (   )sim  (    ) não Quais? ______________________________________________________________________

Já teve algum acidente de trabalho? (    )Sim (   ) não.  Qual?  ______________________________________________________________________

Marque as características que estão presentes no seu serviço.

Agentes Físicos: (   )  Ruído (    ) Vibrações) (    ) Frio (    )Quente (     ) No alto (    )trabalhos submersos (   ) Radiações Ionizantes (raios alfa (a), beta (b) e gama (g) ou raios X) .  (   ) Radiações Não-ionizantes (eletromagnética) (    ) Umidade (   )Nível de Iluminamento (  )Ar rarefeito  e/ou vácuo. 

Agentes Químico: (  ) poeiras (  )fumos (  )névoas (  )neblinas)  (   )vapores)   (   )Explosivos (  ) gases (nitrogênio,oxigênio, monóxido de carbono, dióxido de carbono e vapor d’água) (  ) Produtos Inflamáveis  (    )Oxidantes e Peroxidos Orgânicos  (    )Substancias Toxicas e Corrosivos (   ) Ingestão de produtos durante pipetagem (    ) Pinturas (     )Solventes (em especial os voláteis- Ácidos, ,bases, sais,alcoóis e éters,).

Agentes Biologico- (    )Bactérias (    )fungos  (    )parasitas  (    )vírus (    )sangue (      )fluidos orgânicos (     )parasitas (     )protozoários  (     )insetos (    )Lixo hospitalar (     ) doméstico e de animais (     )Esgoto (     )sujeira, (    )dejetos (   )Objetos contaminados (     )Contágio pelo ar (   ) contagio de insetos (     )Lixo em geral (     )fezes de animais (     )fezes e urina de animais  (   ) contaminação do solo e água (    )Alergias (     )intoxicações,  (    )queimaduras causadas por vegetais  

Ergométrico – (     ) Levantamento e transporte manual de peso, (   ) monotonia), (   ) posturas inadequadas de trabalho, (   ) trabalho em turnos, (    )Má postura do corpo em relação ao posto de trabalho, (   ) Trabalho estafante e ou excessivo, (    )Falta de Orientação e treinamento (   ) Jornada dupla e ou trabalho sem pausas, (   )Movimentos repetitivos, (    ) Equipamentos inadequadoe e não ergonômicos, (    ) Fatores psicológicos- não gosta do trabalho, pressão do chefe, etc).

Risco mecânico - (    ) Equipamentos inadequados (    )defeituosos  (     )inexistentes; (     ) Máquinas e equipamento sem Proteção e ou manutenção; (     )Risco de queda de nível               (     )lesões por impacto de objetos, (     ) Mau planejamento do lay-out e ou do espaço físico,    (      )Cargas e transportes em geral, (     ) Risco de fogo (    )detonação de explosivos              (      )quedas de objetos, (      )Risco de choque elétrico e (   ) correte contínua e alternada.  

Declaro que as informações acima são verdadeiras e de minha responsabilidade.  Data: _________________Assinatura:___________________________________________