Pacientes Anticoagulados

 

Pacientes Anticoagulados

 

Pacientes portadores de algumas condições como

-trombose venosa profunda,

-fibrilação atrial,

-válvulas cardíacas artificiais,

necessitam realizar terapia anticoagulante, a fim de minimizar complicações trombóticas.

 

Os fármacos utilizados para este fim são os anticoagulantes, os agentes anti-agregantes plaquetários e os fibrinolíticos, utilizados, isoladamente ou em associação.

O uso contínuo destes medicamentos aumenta o risco de eventos hemorrágicos.

A decisão de manter ou suspender a terapia, antes de procedimentos invasivos, deve estar baseada no risco do sangramento versus o risco de complicações trombóticas.

 

Por este motivo, a manutenção da terapia anticoagulante tem sido defendida, desde que recursos adicionais para a obtenção da hemostasia sejam adotados.

 

Classificação do risco de sangramento:

Risco Baixo

• Extrações simples.

•Pequenas biópsias.

• Raspagem periodontal.

• Pulpectomia.

• Aumento de coroa clínica.

 

Risco Alto

• Exodontias múltiplas.

• Exodontia de inclusos.

•Enucleação de lesões.

•Biópsias extensas.

•Instalação de implantes.

• Cirurgia periodontal.

 

Classificação do risco de complicações trombóticas:

Risco Baixo

• Fibrilação atrial (FA) sem história de acidente vascular cerebral (AVC).

• Trombose venosa há mais de 6 meses.

• Cardiomiopatia sem fibrilação atrial.

• Portador de válvula aórtica com < 2 fatores de risco para AVC.

 

Risco Moderado

• Disco de válvula aórtica com e ”2 fatores de risco para AVC”.

• Fibrilação atrial (FA) com e ”2 fatores de risco para AVC”.

• Trombose venosa há menos de seis meses.

 

Risco Alto

• Válvula mitral mecânica.

• Trombose venosa há menos de 3 meses. •Estado de hipercoagulabilidade.

• Fibrilação atrial (FA) com história de AVC. • Infarto agudo do miocárdio com menos de 3 meses.

• AVC e isquemia transitória recente.

 

Recursos adicionais para obtenção da hemostasia:

• Suturas.

• Cola de fibrina.

• Esponjas e membranas hemostáticas.

• Agentes antifibrinolíticos de uso sistêmico ou tópico.

 

Atendimento para usuários dos novos anticoagulantes (inibidores diretos dos fatores IIa e Xa):

• Recentes no mercado: dabigatrana, rivaroxabana, apixabana.

• Não exigem monitorização laboratorial.

•Pacientes portadores de condições cardíacas predisponentes a endocardite bacteriana, deverão receber profilaxia antibiótica conforme recomendações da Associação Americana de Cardiologia (AHA).

• O risco de sangramento parece ser semelhante ao dos anticoagulantes tradicionais. Como não existem muitos estudos avaliando o risco de sangramento em procedimentos invasivos orais, recomenda-se discutir com o médico assistente a melhor estratégia a seguir.

 

Os antagonistas da vitamina K e os agentes anti-agregantes plaquetários são fármacos de uso oral utilizados para anticoagulação.

Quando pacientes anticoagulados são submetidos a procedimentos odontológicos invasivos, a hemostasia pode estar comprometida, portanto o conhecimento adequado do manejo destes pacientes é fundamental.

 

Protocolo para atendimento de usuários dos antagonistas da vitamina K

• Principal representante é a varfarina sódica (MarevanR).

• Exige controle laboratorial através da razão internacional normalizada (INR), cujo valor normal é 1,0.

• A maioria das condições clínicas exige valores de INR entre 2,0 e 3,0, para uma anticoagulação adequada.

• Pacientes portadores de condições cardíacas predisponentes a endocardite bacteriana, deverão receber profilaxia antibiótica, conforme recomendações da Associação Americana de Cardiologia (AHA).

• Adotar técnicas cirúrgicas atraumáticas.

• Independente do risco de complicações trombóticas, para os procedimentos de baixo risco de sangramento, a terapia anticoagulante NÃO DEVE SER SUSPENSA, se o valor do INR for até 4,0 no dia do procedimento cirúrgico. Utilizar recursos adicionais para obtenção da hemostasia e realizar, no máximo, três exodontias por consulta.

• Não há estudos, com amostras significativas, quanto ao manejo de pacientes candidatos a procedimentos de alto ou moderado risco de sangramento.

Nestes casos, a depender do risco de complicações trombóticas, avaliar, em concor dância com o médico assistente, a suspensão temporária do anticoagulante ou a substituição da terapia oral por heparina e realizar o procedimento, considerando o uso de recursos adicionais, para obtenção da hemostasia.

Protocolo para atendimento de usuários de anti-agregantes plaquetários

• As drogas mais utilizadas são AASR, ClopidogrelR e TriclopidinaR .

• O ClopidogrelR e TriclopidinaR oferecem maior risco de complicações hemorrágicas. • A administração simultânea de dois fármacos deste grupo, potencializa o risco de sangramento.

• Não exigem monitorização laboratorial.

• Pacientes portadores de condições cardíacas predisponentes a endocardite bacteriana, deverão receber profilaxia antibiótica, conforme recomendações da Associação Americana de Cardiologia (AHA).

• Adotar técnicas cirúrgicas atraumáticas.

• Pacientes em monoterapia com AAS, quando submetidos a procedimentos de baixo risco de sangramento, NÃO NECESSITAM SUSPENDER A TERAPIA. Deve-se, entretanto, considerar o uso de recursos adicionais para a obten ção da hemostasia e realizar, no máximo, três exodontias por consulta.

• Não há consenso quanto ao manejo de pacientes sob uso simultâneo de dois fármacos deste grupo e submetidos a procedimentos de baixo risco de sangramento.

Alguns autores defendem a suspensão de um dos fármacos (geral mente o Clopidogrel) de 3 a 5 dias, antes do procedimento e a reintrodução do medicamento 24 horas após.

Outros advogam pela manutenção da terapia, com a adoção de recursos adicionais, para a obtenção da hemostasia. • Não há estudos clínicos quanto ao manejo de pacientes em uso de anti-agregante plaquetário e submetidos a cirur gias bucais com maior expectativa de sangramento (mais de 3 extrações, etc...). As recomendações variam entre minimizar os procedimentos (uma extração por tempo cirúrgico), realizar o procedimento em ambiente hospitalar, substituir a terapia oral por heparinas e suspender o medicamento de 5 a 7 dias, antes da cirurgia.

• Nas duas últimas situações, deve-se discutir com o médico assistente, a melhor conduta a seguir.

 

Extraído do site do CRO_RJ - Autoras: Rosangela Varella da Silva e Sandra Regina Torres